دستورالعمل مراقبت بیماری تب خونریزی دهنده کنگو کریمه

تعریف بیماری   CCH F :یک بیماری خونریزی   دهنده تبدار حاد است که بیشتر به وسیله کنه منتقل می شود .با وجودی که ویروس مخصوص حیوانات است موارد تک گیر و همه گیر CCH F در انسان نیز اتفاق می افتد. این بیماری مرگ و میر بالایی دارد. 
عامل بیماری: عامل بیماری اولین بار ازخون افراد بیمار در مرحله بروز تب و همچنین از کنه هیا لوما جدا شد. بالغ بر 18 نوع ویروس در انسان   ایجاد تبهای خونریزی دهنده می کنند و همهRNA Vi r u s  هستند که یکی از آنهاویروس C C H F  می باشداین ویروس ازگروه   Arthropod - bornViruses ld می باشد.

راه انتقال :
کنه مخزن و ناقل بیماری است ، عفونت درانسان پس از گزش کنه آلوده یا له کردن آن روی پوست ، یا تماس با پوست ، لاشه حیوان ، خون و ترشحات حیوان آلوده ویا تماس با خون و بافتهای بیمار مبتلا ایجاد  می شود. خطر انتقال در طی ذبح حیوان حیوان وجود دارد. پس از آلودگی یک نفر ، ممکن است سایر افراددر تماس با اونیز در خانواده و اجتماع آلوده شوند. تا کنون در سطح جهان همه گیریهایی از بیماری در سربازها ، اردوگاهها ،یا کسانی که از گوسفند وگاو نگهداری می کنند و کارکنان بیمارستانی ، اتفاق افتاده است. پرندگان در چرخه گسترش ویروس می توانند حامل کنه های آلوده باشند و خود مبتلا به بیماری نمی شوند(به جزء شتر مرغ)
دوره کمون : حداقل 3وحداکثر 9 روز

علائم بیماری :

به نظر می رسد تعداد قابل توجهی از افراد آلوده شده بدون علائم بیماری (80% موارد یاکمتر) میباشند،

تظاهرات بالینی کلاسیک CCH F دارای چهار مرحله است :

دوره کمون که بستگی به راه ورود ویروس دارد : پس از گزش کنه ، دوره کمون معمولا 3 – 1 روز و حداکثر9روز است این دوره به دنبال تماس بابافت یا خون آلوده معمولا 6 – 5 روز است ودریک مورد حداکثربه 13روز رسیده است.

مرحله قبل از خونریزی : شروع علائم ناگهانی است و حدود 7 – 1 روز طول می کشد (متوسط3 روز) . سردردشدید، تب ،لرز، درد عضلانی (بخصوص در پشت پاها) ،گیجی ،درد و سفتی گردن، درد چشم ترس از نور (حساسیت به نور)اتفاق می افتد. ممکن است حالت تهوع ، استفراغ بدون ارتباط با غذا خوردن وگلو دردوالتهاب ملتهمه در اوایل بیماری وجود داشته باشد که گاهی با اسهال ودرد شکم و کاهش اشتها ، همراه می شود.
بیماران ممکن است خلقی و از حالت تهاجمی تا بی تفاوتی را تجربه کنند. تب دائمی است اما ممکن است دوقله ای(Re m i t a n t )باشد. یک دوره بدون تب ، (12 تا48 ساعت) در حدود نیمی از بیماران در روزهای 2تا 6 بیماری اتفاق می افتد که بعد از این دوره بدون تب ، مجددا دچار تب شده وارد مرحله خونریزی می شود . تب معمولا برای 3 تا 6 روز طول می کشد تورم وخونریزی صورت و گردن و قفسه سینه ، پر خونی خفیف حلق و گلو ، ضایعات نقطه ای در کام نرم وسخت شایع است. تغیرات قلبی عروقی شامل کاهش ضربان قلب و کاهش ضربان قلب و کاهش فشار خون می باشد در این مرحله لکوپنی ، ترمبو سیتوپنی ، ایجاد می شود.
 

مرحله خونریزی دهنده : مرحله کوتاهی است که به سرعت اتفاق می افتد و معمولا در روز 3 تا 5 بیماری شروع می شود و 1 تا 10 روز(بطور متوسط4 روز) طول می کشد یا در این مرحله بیمار فوت می کند .خونریزی از اندازه پتشی تا اکیموز وهماتوم درمخاطها وپوست بخصوص در قسمت بالای بدن ودر طول خط زیر بغلی ، زیر پستان در خانمها ودر محلهای تزریقی و تحت فشار ممکن است ایجاد شود.
خونریزی از لثه ، بینی ، استفراغ خونی ، ملناوخونریزی رحم ، مشکلات تنفسی ، بزرگی طحال و کبد ممکن است دیده شود.وجود خون و پرتئین در ادرار شایع است.
دوره نقاهت : بیماران از روز دهم وقتی ضایعات پوستی کم رنگ می شوند ، به تدریج بهبودی پیدا می کنند .اغلب بیماران در هفته های 3تا 6 بعد از شروع بیماری ، وقتی شاخصهای خونی و آزمایش ادرارطبیعی شد از بیمارستان مرخص می شوند.ویژگی یا مشخصه دورهء نقاهت طولانی بودن آن به همراه ضعف می باشدکه ممکن است برای یک ماه یا بیشتر باقی بماند.
تشخیص :
تشخیص آزمایشگاهی :ویروسCCHF را به راحتی می توان از خون بیماران در مرحله حاد (در طی 8روزاول بیماری)جدا نمود حدود 6 روز پس از شروع بیماری ممکن است بتوان آنتی بادی I g G, I g M را در سرم به روش E L ISA جدا نمود I g M تا چهار ماه قابل اندازه گیری است و مثبت بودن آن دلیل قطعی بودن تشخیص بیماری است  I g Gراتا 5 سال می توان اندازه گیری نمود.

تشخیص توام اپید میولوژیکی، بالینی :
در موارد شروع حاد بیماری (شروع ناگهانی علائم بالینی)به همراه سابقه مسافرت بیمار به مناطق روستایی یا تماس با دام یا گزش با کنه تشخیص بیماری مطرح می گردد. تشخیص بالینی بیمار مبتلا به CCH F براساس آخرین دستورالعمل کشوری ، مطابق جدول پیوست ( پایین صفحه) می باشد که چنانچه جمع امتیازات 12 یا بیشتر شود ، مورد به عنوان محتمل  به CCHF تلقی می گردد و تحت درمان قرار می گیرد.

تشخیص افتراقی : مهمترین بیماریهایی که در تشخیص افتراقی مطرح می باشند عبارتند از:
الف : بیماریهای عفونی از قبیل آنفلونزا ، هپاتیت ویروسی ، سرخک ،مننگوکوکسمی ، سپتمی سمی ، تیفوئید مالاریا ، لپتوسپیروز، سیاه زخم (گوارشی ،ریوی) سایر تبهای خونریزی دهنده ویروسی وغیره
ب: لنفوم ،   لوسمی  

درمان:
بلافاصله پس از تشخیص مورد محتمل CCH F، اقدامات درمانی بایستی صورت گیرد.
درمان حمایتی : شامل اصلاح آب و الکترولیتها و درمان  D I Cمی باشد
بررسی.علائم حیاتی و هما توکریت ، در صورت افت شدید ، همو گلوبین ترزیق خون و در موارد ترومبوسیتوپنی شدید و نشانه های خونریزی فعال ، تجویز پلاکت لازم است.
درمان ضد ویروسی : داروی انتخابی ضد ویروس ، ریباویرین می باشد . مکانیسم اثر ضد ویروسی ریباویرین نا شناخته است ولی مانع ساخته شدن m R N 
ویروس می گردد. ریباویرین به دو شکل خوراکی و تزریقی داخل وریدی ساخته شده است.

مدت درمان با ریباویرین 10 روز است و بترتیب ذیل می باشد:
30میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن بصورت یکجا
سپس 15 میلی گرم به ازای هر کیلو گرم وزن بدن هر 6ساعت برای 4 روز

در موارد زیر در صورت در دسترس بودن نوع تزریقی ریباویرین همانند مقدار خوراکی بطور آهسته وریدی تجویز می گردد .
الف): علائم اختلالات سیستم اعصاب مرکزی : شامل تشنج، گیجی و اختلالات شدید رفتاری و علائم لترالیزه که نشان دهنده خونریزی مغزی باشد.
ب )علائم اختلالات شدید متابولیک : شامل P H زیر 1/7 دهیدراتاسیون بیش از 10% فشار خون سیستو لیک کمتر از 9 m m H g استفراغ های شدید
ج) علائمی که بدلیل اختلالات شدید بوده وبا پیش آگهی بدی همراه است ، شامل : کاهش پلاکتها به کمتر از 100000 در میلی لیتر در سه روز اول شروع بیماری یا کمتر از 20000 در میلی لیتر در هر زمان دیگر ،هموگلوبین کمتر از 7گرم در دسی لیتر ،علائم D I C   شامل اختلالاتPT ,PTTوافزایش FDP
د) نارسائی کبدی ، نارسائی ریوی و ادم ریه یا نارسائی چند عضو .

نظام مراقبت CCHF

جدول معیارهای تشخیصی بالینی تب خونریزی دهنده کریمه کنگو